Анкета суррогатной матери

Ф.И.О.

Электронная почта

Дата рождения

Место рождения

Национальность

Гражданство

Паспортные данные

Адрес регистрации ^{(прописки)}

Жилищные условия
^{(квартира/дом, сколько комнат/человек)}

Контактные телефоны

Образование

Профессия

Место и график работы, должность

Ежемесячный доход

Семейное положение, согласие мужа

Муж

Место работы ^(мужа)

Аборты ^{(дата, срок прерывания)}

Группа крови и резус-фактор

Аллергии

Перенесенные заболевания ^{(осложнения)}

Соматические заболевания ^{(сердце,легкие,печень)}

Онкологические заболевания

Венерические заболевания

Гинекологические заболевания

Туберкулез

Психические
заболевания

Наркологические заболевания

Наследственные заболевания

Вредные привычки

Рост ^см

Вес ^кг

Цвет глаз

Цвет волос

Дата м/ц

Стоимость проезда до Москвы

Место пребывания во время беременности